ניתוח אירוע - נתק בקורס טכני
פרטים כלליים:
הנתק אירע במהלך צלילה מס' 7 בקורס טכני 3. השתתפו בצלילה מדריך ושלושה חניכים, כולם צוללים מנוסים (אחד החניכים הוא מדריך ספורטיבי). החניכים ביצעו עם אותו מדריך גם את הקורסים הטכניים הקודמים. הקורס שייך למועדון ים-תיכוני, הצלילה בוצעה במועדון מארח באילת, באזור המוכר לצוללים.
ציוד:
כל הצוללים עם דאבלים עם אוויר, מיכל 50% חמצן ומיכל 100% חמצן. כולם מצוידים בסקוטרים ובמצופי סימון אישיים.
תיאור האירוע:
הקבוצה שקעה לעומק 10 מ' ונעה בעומק זה כ-10 דק' לכיוון שנקבע מראש. לאחר מכן בוצעה ירידה אנכית לעומק 42 מ', ע"פ התכנון. תוכנן זמן תחתית של 35 דק'.
לאחר ביצוע בדיקות סימן המדריך לזוג השני להוביל, כשהוא והחניך השלישי יצללו אחריהם. הצוללים החלו לנוע, כשבן זוגו של המדריך עצר אותו וסימן לו שהוא אינו חש בטוב ומרגיש סחרחורת. המדריך פנה לעבר הזוג השני כדי לסמן להם, אך הם היו כבר בקצה טווח הראייה והתרחקו במהירות דרומה. הנתק אירע בדקה ה- 26 של הצלילה, כשנותרו עוד כ- 10 דק' של זמן תחתית ביחס לתכנון המקורי של הצלילה.
המדריך החל לעלות במקביל למדרון עם בן זוגו. לאחר עצירה קצרה ב- 24 מ', הגיעו לעומק 21 מ' ועברו לנשום ממיכל 50% חמצן משך ביצוע חניות הדקומפרסיה. החניות בוצעו ע"פ המחשב ובהתאם לזמן התחתית שבוצע בפועל, מתוך רצון לצמצם למינימום את זמן הנתק ולהוציא את הצולל שלא חש בטוב בהקדם מן המים. הם יצאו מהמים 56 דקות לאחר תחילת הצלילה.
עם היציאה מהמים דיווח המדריך למנהל המועדון המארח על הנתק. הצולל שלא חש בטוב דיווח על צריבה בשפתיים ועל סחרחורת קלה והמדריך דאג שהצולל ימשיך לנשום אוויר מועשר בחמצן.
מנהל המועדון דיווח לרשות הצלילה וכן לשיטור הימי. בוצע גם דיווח להתאחדות. מנהל המועדון שלח מס' אנשים לשנרקל באזור המשוער בו היו הצוללים אמורים לעלות, אך הם לא הבחינו בצוללים או בבועות.
הזוג השני צלל לכיוון שנקבע בעומק 42 מ'. כדקה לאחר תחילת התנועה הבחינו שהמדריך ובן-זוגו אינם צוללים בעקבותיהם. משהבינו שנוצר נתק ביצעו סריקה מסביבם משך כשתי דקות. לא ראו את הצוללים האחרים, והחליטו לסיים את הצלילה ולעלות לפני המים. הם ביצעו את חניות הדקומפרסיה ע"פ התוכנית המקורית, כאילו ביצעו את כל זמן התחתית המתוכנן במלואו. עלו עם הסקוטרים במקביל למדרון תוך כדי סריקה מסביב וביצוע החניות המתוכננות. למרות שהיו מצוידים במצופי סימון אישיים, בחרו לא לנפחם בגלל תנועת הסקוטרים.
יצאו מן המים מול המועדון 107 דקות מתחילת הצלילה, 51 דקות לאחר שהזוג הראשון יצא מן המים. לאחר שכל הגורמים עודכנו, בוצע תחקיר במקום. החניכים חזרו על הצלילה למחרת.
בהמשך התקיים תחקיר של ההתאחדות ובירור האירוע ברשות הצלילה.
מסקנות:
- בעקבות ההכרות הקרובה והניסיון המשותף הרב של המדריך עם החניכים, התדריך עסק בעיקר באלמנטים חדשים שנלמדו ולא ניתנה התייחסות מספקת למקרים ותגובות לאלמנטים בהם כבר התנסו יחד, כגון צלילה עם סקוטרים, ביצוע החניות וכד'.
- מתוך כך, לא ניתן דגש מספיק בתדריך לאפשרות של נתק כתוצאה ממהירות הסקוטרים, ולתגובות האפשריות.
- המדריך הנחה מראש את הזוג השני להוביל את הצלילה, כחלק ממטרות הקורס להכשירם ולהסמיכם כצוללים טכניים עצמאיים. כשמיקם את עצמו מאחוריהם אף "הרוויח" שדה ראייה רחב ונקודת מבט מצוינת על אופן התנועה, ההתנהלות והאיזון שלהם. עם זאת, הוויתור על ההובלה כרוך באובדן שליטה על הקצב. בשילוב עם מהירות הסקוטרים ושינוי המיקוד (פנייה לצולל שלא חש בטוב), הביאו כל אלה לנתק בין הצוללים.
- בביצוע החניות, כל זוג פעל נכון לשיטתו. המדריך ביצע את זמני החניות המינימליים האפשריים (ע"פ מחשב, בהתאם לנתוני האמת), כשהוא מונחה ע"י הרצון להוציא את הצולל שלא חש בטוב מהר ככל הניתן מן המים, ולחבור לזוג השני על פני המים, או לפחות לדווח בהקדם על ההיפרדות ולבצע חיפוש. הזוג השני נצמד לתוכנית הצלילה והחניות שנקבעה מראש, בהניחם שמדובר בנתק שנבע מאובדן קשר עין ולא מאירוע חריג. העובדה שלא היתה הנחיה ברורה לאופן ביצוע החניות במקרה של נתק, יצרה פער זמן גדול בין יציאת הזוג הראשון לשני, ובהתאם, דאגה לשלום הצוללים וחיפושים אחריהם.
- שלב הדאגה והחיפושים היה מתקצר משמעותית אם הזוג השני היה מרים את מצופי הסימון בזמן ביצוע החניות. למרות הכרת התרגולת בחר הזוג לא להרים את המצוף כדי לא להפריע לתנועת הסקוטרים ולהמשיך בסריקה לאיתור המדריך ובן זוגו, מתוך מחשבה שהם מבצעים פרופיל חניות דומה.
- כל הפעולות שבוצעו לאחר היציאה מהמים היו נכונות. המדריך פעל היטב כשדיווח מיידית, מנהל המועדון דיווח לכל הגורמים וניהל היטב את החיפושים. כמו כן, ניתנה "צפירת הרגעה" לכל הנוגעים בדבר לאחר שהצוללים יצאו מן המים.
לקחים:
- אין מניעה לבצע צלילות בקורסים טכניים תוך שימוש בסקוטרים, ובתנאי שהחניכים מוסמכים ומיומנים בשימוש בסקוטר. עם זאת, יש להתייחס בתדריך (גם) למקרים ותגובות אפשריים הקשורים לשימוש בסקוטר, ובכלל זה הסיכוי לנתק, בעיות השוואת לחצים באוזניים בעת העמקה מהירה, תקלות בסקוטר ועוד.
- מדריך רשאי, ע"פ שיקול דעתו, למנות את אחד החניכים כמוביל הצלילה, על-מנת לתרגלו בביצוע צלילה עצמאית. עם זאת, עליו לזכור שבכך הוא מקטין את מידת השליטה שלו על מהלך הצלילה, ולתת הוראות מתאימות שיאפשרו לו להחזיר את השליטה אליו במקרה הצורך ו/או למנוע מצבי סיכון.
כך לדוגמה, במקרה הנדון ניתן היה לתת מס' הנחיות שהיו עשויות למנוע את הנתק:
- להורות למוביל הקבוצה לבדוק מיד לאחר תחילת תנועה או שינוי כיוון, שכל הצוללים מתקדמים בקצב ובכיוון הנדרשים.
- להורות למוביל הקבוצה לבדוק נוכחות במרווחי זמן קטנים יותר, במיוחד כאשר צוללים עם סקוטרים.
- להנחות את הצוללים לצלול במבנה של חץ, כשהמובילים בכל זוג צוללים בראש החץ ובני זוגם מעט מאחוריהם ולצדם. באופן זה הצולל האחורי בכל זוג רואה את כל הצוללים בקבוצה והאפשרות לנתק קטנה משמעותית.
- תדריך לצלילה צריך לכלול מעבר על כל הנושאים הרלוונטיים לצלילה המבוצעת, ובכלל זה מצבים מתפתחים והטיפול בהם – מקרים ותגובות. מומלץ לעשות שימוש בדף העברת תדריך הכולל את כל הנקודות אליהן יש להתייחס בכל תדריך, עם הרחבה לגבי ההוראות והמצבים הרלוונטיים לאתר ולצלילה העכשוויים.
- בעת ביצוע קורס טכני על המדריך ליידע את מנהל המועדון לגבי פרטי הצלילה המתוכננת. אם מנהל המועדון אינו בקיא בצלילה טכנית, יש לעדכן גם את האחראי על התחום בהתאחדות. בכל מקרה יש לוודא כי נמצא במועדון אדם המכיר את תכנית הצלילה לפרטיה.
- בעת ביצוע ההעמקה בצלילות עומק (ספורטיבי וטכני), בייחוד אם מדובר בהעמקה אנכית, יש לבצע עצירות מתוכננות לביקורת במהלך ההעמקה. כך יכול המוביל לוודא כי הצוללים מאוזנים היטב במהלך הירידה ולא שוקעים ללא שליטה, וכן כי הם במלוא חושיהם וחשים בטוב. נקודות ביקורת אלו אמנם לא ימנעו בהכרח שכרון מעמקים, אבל ניתן יהיה לאתר ולזהות בעיות מוקדם יותר.
- מומלץ לכל מועדון להכין נוהל מסודר למקרה של צולל נעדר, הכולל את הדיווחים הנדרשים, פרטים שיש לקבל משותפיו לצלילה, הפעלת סריקות ע"פ המים ומתחת למים, ועוד.
- בכדי להגביר את המודעות לשימוש הנכון במצוף סימון אישי, תבצע ההתאחדות את הפעולות הבאות:
- הוספת שיעור להתמחות עומק - שימוש במצוף סימון אישי.
- תיערך בהקדם השתלמות מדריכים בנושא הובלת צלילות עומק.
- ההתאחדות תרכוש ותחלק מצופי סימון אישיים למשתתפי ההשתלמות, וכן למועדונים.
תובנות נוספות:
- בדרך כלל, מצב בו יש הכרות קרובה וניסיון צלילות משותף בין הצוללים (או בין מדריך לחניכים) הוא טוב ורצוי, ועשוי למנוע בעיות ואי-הבנות הקורות מדי פעם בין צוללים שלא צללו יחד בעבר. האירוע הנדון מראה שלפעמים, ההכרות והניסיון המשותף עלולים דווקא לגרום לצוללים ולמדריך שלא לעבור על מידע חיוני לצלילה, מתוך מחשבה ש"זה ברור" ו"כולם יודעים".
תופעה זו נקראת הנחת ידע מוקדם. המדריך (או המוביל, או בן הזוג) מניח, בהתבסס על ההכרות עם הצוללים, ניסיונם ורמתם, כי הם יודעים כיצד לנהוג במצבים מסוימים ולכן אינו מתייחס לכך בתדריך. במהלך הצלילה חל שינוי כלשהו במתווה הצלילה המתוכנן, ואז מסתבר כי כל אחד מבין את המצב אחרת ובוחר בדרך פעולה שונה.
הפתרון הוא לבצע הערכת סיכונים לצלילה ולעבור על כל המצבים הרלוונטיים לצלילה כאילו הצוללים אינם מכירים אותם. אפשרות נוספת היא להפנות שאלות לצוללים על ההתנהלות במצבים השונים, וע"פ תשובותיהם להעריך את רמת השליטה שלהם בנושא ולהשלים לפי הצורך.
- במקרה של ביצוע צלילה מורכבת - אם בגלל סוג הצלילה (כמו צלילה טכנית בה נדרשות חניות ממושכות) או בגלל האתר (כמו צלילה לספינה טבועה) - לא תמיד ניתן לתת הוראה אחידה למצב של נתק ואובדן צולל, ומומלץ לסכם על אופן פעולה התואם את תנאי האתר.
כך לדוגמא, צולל המאבד את בן זוגו בסמוך לסלע משה יניח מן הסתם שהוא נמצא בצדו האחר של הסלע, לפני שיחשוב שצלל לכיוון החוף/עלה על הריף/צלל לעומק 40 מ'. צוללים אלה יכולים לקבוע שבמקרה של נתק, ינסו להיפגש בתחתית המדרגות של הגשר הסמוך, ואם לא נפגשו לאחר זמן מוסכם, יעלו לפני המים.
לעומת זאת, זוג הצולל ל"יתוש" כנראה יסתכן ללא צורך אם יקבע שבכל מקרה של נתק יעלו מיידית לפני המים. מוטב יהיה אם יסכמו ביניהם שאם הנתק חל באזור ה"יתוש", ינסו להיפגש מעל גשר הספינה, ורק אם לא ייפגשו - לאחר המתנה של פרק זמן מוסכם וסריקה היקפית – יעלו לפני המים בצורה מבוקרת לכיוון המצוף, כדי להימנע מפגיעת גלשנים או סאפ וינסו לאתר את בן הזוג האובד.
- ככל שהצלילה מורכבת יותר (טכנית, לילה, ספינה טבועה, זרם, ריף סלעי ועוד), כך גודל הצורך באדם הנמצא במועדון/על החוף/ברכב ובקיא בתוכנית הצלילה, בשעת הכניסה למים ומועד היציאה המשוער. "איש חוף" זה יכול לסייע רבות במצבים מתפתחים, להזעיק עזרה במהירות במקרה הצורך ולספק מידע חיוני במקרה של תקלה או שיבוש בתוכנית הצלילה.
מומלץ מאד לכל קבוצת צוללים לדאוג לאדם כזה, שנוכחותו על החוף ללא ספק תקל עליהם ותתרום גם לתחושת הביטחון שלהם.
וחוץ מזה, אם הוא כבר מחכה על החוף, שיעשה קפה. מה כבר ביקשנו.
